适老专区

2024年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委全面依法治市委员会相关文件精神，以维护好、保障好广大医保参保人的合法权益为着落点，认真开展行政执法工作，确保依法执法、严格执法、规范执法、文明执法。现将我局2024年度行政执法和行政执法监督工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）强化法治培训，提高执法人员素养。组织开展工作学习会，深入学习法治政府建设重点内容，并结合医疗保障工作实际，认真领会《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步提升领导干部学法、知法、用法、执法、守法的自觉意识，提高依法行政的能力和水平。进一步提高行政执法人员业务素质和依法行政能力；

（二）加强法治宣传,优化医保执法环境。一是持续开展医保基金监管宣传活动，向广大群众深入宣传解读医疗保障政策法规，借助新媒体平台发布动态信息、曝光典型案例、签订信用承诺书、制作发放各类宣传材料，不断强化各医药机构及广大群众守法意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全；二是严格落实《常德市行政执法投诉举报监督管理办法（暂行）》，公开举报投诉电话，积极引导群众参与。

（三）强化制度建设，改进行政执法方式。严格执行行政执法相关制度，推进执法各项工作落实。一是严格落实行政执法“三项制度”。不断建立健全行政执法的事前、事中、事后公开机制，及时通过“互联网+监管”、政府网站等平台公开执法相关信息。执法人员在从事执法活动中，主动出示行政执法证件，亮明身份，并按规定出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容，保证执法工作的事中规范；二是落实执法全过程记录制度。文字记录方面，严格按照上级关于医疗保障执法文书标准和要求，认真做好现场检查记录，并全面系统归档长期存档，做到执法全过程留痕和可追溯管理；四是建立健全随机抽查联合机制，印发《医疗保障局医保基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》，完善医疗保障监管随机抽查事项清单，合理确定抽查事项和比例，不断推进“双随机、一公开”及多部门联合监管工作。

（四）强化执法监督，规范行政执法行为。一是及时调整《医疗保障局行政执法事项清单》，通过政府网站公示公开，接受社会各界监督；二是严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，贯彻落实国家、省、市医保部门下发的各类专项检查、飞行检查等工作任务，常态化开展日常检查、全覆盖检查，结合医疗保障信息平台智能监控子系统，分别对    93家定点医药机构违规使用医保基金行为进行监督检查，依据协议对2家定点医疗机构进行行政处罚，暂停1家定点医疗机构联网结算6个月，向纪检监察、卫健等部门移交案件线索4条。联合检察院、法院建立打击欺诈骗保联动机制，根据检察院移交线索，核查发现2人存在第三方责任的违规医保报销问题。全年共计追回基本医疗基金四十余万元，行政罚款三十余万元；三是严格按照市医疗保障局及市司法局相关文件要求，对照《行政处罚案卷评查标准》，通过自评自查、交叉互评和集中评查等方式，对本单位2021年以来行政执法案卷进行全面评查，针对发现的问题及时整改落实，切实提高行政执法案卷质量和执法水平。

二、存在的不足

我局虽然在行政执法领域方面取得了一定成绩，但仍有一定差距，主要表现是缺乏法律、医学专业人才，在执法工作过程中，违规数据筛选、违规问题定性方面，涉及医学、药学、财务、计算机、大数据等多个专业，需要进一步提高执法人员的专业素质和业务能力。

三、下一步工作计划

2025年，我们将深入学习贯彻习近平法治思想，坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进。加强行政执法“三项制度”的贯彻落实，认真做好行政执法公示、行政执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核工作，接受省、市医保局对我局行政执法案卷评查、行政执法案例指导等工作，切实提升我局行政执法质量和效能。

津市市医疗保障局

2024年12月26日