湖南省万**生物质燃料有限责任公司　“6·21”高处坠落事故调查报告

湖南省万**生物质燃料有限责任公司

“6·21”高处坠落事故调查报告

2020年6月21日16:10左右，湖南省万**生物质燃料有限责任公司发生一起高处坠落事故，1名员工受伤，2020年6月22日经津市市人民医院抢救无效死亡，直接经济损失98万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年7月20日，经请示津市市人民政府批准同意，成立了由市政府办副主任谭翼云同志任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、市工信局、市高新区、市嘉山街道办事处有关人员组成的湖南省万**生物质燃料有限责任公司“6·21”高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调查组通过现场勘查，查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

湖南省万**生物质燃料有限责任公司（以下简称万**公司），成立于2012年2月28日，属有限责任公司，法定代表人洪某某，注册资本1300万元整，统一社会信用代码：9143********5638W，营业期限：长期，公司地址：常德市津市市嘉山工业新区，经营范围：木屑，农业桔杆生物质能源的生产、销售，生物质能源机械设备及炉具的生产和销售。

（二）事故单位履责情况

1.公司履责情况：万**公司成立了安全生产领导小组，建立了安全生产责任制和规章制度，配备了兼职安全员，对员工进行了安全生产教育和培训，对员工发放了劳动防护用品，对高新区、嘉山街道办事处下达的责令限期整改指令有落实，但未对员工进行职业卫生健康体检。

2.个人履责情况：万**公司负责人组织制定了本公司安全生产规章制度和操作规程，组织制定了本公司安全生产教育和培训计划并实施，组织制定了本公司生产安全事故应急救援预案并实施，督促、检查过企业安全生产工作。因伤者死亡后，家属情绪特别激动，公司所有负责人都在忙于安抚家属情绪，处理善后事宜，未及时报告生产安全事故。

（三）相关监管部门履责情况

2020年5月15日，市高新区、市嘉山街道办事处联合对万**公司进行安全生产检查，制定了现场检查方案，制作了现场检查记录，下达了责令限期整改指令书，开具了行政（当场）处罚决定书（单位），6月17日，出具了整改复查意见书并已备案确认。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生的经过

2020年6月21日下午16:00时左右，公司员工刘某某（该公司机修主管，兼职安全管理人员）将前段时间损坏的电机已维修好，并按公司负责人的安排喊制粒车间主任任修林协作把维修好的电机安装到除尘设备上，当时刘远舫在南边，任修林在北边，刘远舫和任修林先各用一个木梯搭在除尘设备南北两边，佩戴好安全帽、头灯、口罩，打算先上去打扫除尘设备上的灰尘，再观察安装电机的位置，约16:08分，俩人同时上梯，大约爬到1米高左右时，任某某就听见对面有东西坠地的声音，他马上就从木梯下来，看见刘某某倒在地上。

（二）事故现场勘查情况

事故发生地点为该公司制粒车间，除尘设备高3米，宽0.7米，木梯3米，除尘设备上方安装电机位置有约0.2厘米的灰尘，没有手印，除尘设备西边1米有一台电机。

死者坠落至地面后，头朝西、脚朝东，呈仰状，头上还戴有安全头盔和头灯。

死者，刘某某，男，58岁，汉族，身高1.76米，湖南省津市市新洲镇兴某村人，身份证号：432402196*******14。

（三）事故救援情况

事故发生后，公司负责人立即拨打120急救电话，急救车把伤者紧急送至津市市人民医院抢救，6月22日，伤者经抢救无效死亡。

（四）善后处理情况

6月24日，万**公司与死者家属签定了工伤赔偿协议，一次性支付刘某某工亡补偿金、丧葬费、抚恤金合计人民币玖拾捌万元整，并于6月24日支付到位，目前善后处理工作结束。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失标准》（GB721－1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失98万元（见附表）。

（六）事故相关情况

根据调查，刘某某在事发前几乎天天喝酒，其单身宿舍内有塑料桶装白酒，6月初在私人酿酒作坊购买白酒180斤，事发前二个月内精神疲惫，经常说头晕，有时走路不稳。

津市市高新区管委会、新洲镇人民政府、嘉山街道办事处、毛某某村村委《关于“6·21”高处坠落事故有关情况说明》中发现死者家属拒绝尸检。

2019年10月10日，刘某某在女儿供职的爱康集团长沙分公司体检，发现患有高血压。

津市市人民医院出具的疾病诊断证明书证明刘某某患有高血压病史。

津市市人民医院出具的病理分析诊断报告单（病理号：07***3）证明刘某某在事发前患有肝癌。

三、直接原因

死者刘某某明知自身患有高血压、肝癌，在工作期间隐瞒病情，从事高危体力劳动，突发疾病而导致该起事故的发生。

四、间接原因

万***公司未落实企业主体责任，未及时准确地掌握员工的身体状况，尤其是职业病防治工作开展有盲区。

五、事故性质

经调查组认定，“6·21”高处坠落事故无人的不安全行为，无物的不安全状态，安全生产管理开展正常，是一起非生产安全责任事故。

六、对事故的处理建议

1.死者刘某某，隐瞒病情在工作中突发不适是导致此事故的主要原因，应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

2.万**公司，尽管该事故的发生属意外，但深究原因与企业主体责任落实有联系，建议津市市应急管理局对该公司进行约谈。

七、事故的防范和整改措施

1.落实企业主体责任，落实员工职业病防治工作，及时准确掌握员工的身体健康状况，杜绝员工带病作业，尤其是高危带病作业。

2.进一步加强企业安全监管和指导，压实企业安全生产主体责任，强化“强执法防事故”的工作落实，严防类似事故的发生。

附：1.关于“6·21”高处坠落事故有关情况说明。

   2.津市市人民医院24小时内入院死亡记录。

   3.津市市人民医院疾病诊断证明书。

   4.津市市人民医院出具的病理分析诊断报告单。

   5.死者女儿刘某某关于刘某某患有高血压病的证明。

   6. 万**公司总经理余某询问笔录。

   7.万**公司员工任某某、邹某某、张某某、游某某的询问笔录。

   8.某某作坊老板胡某某的询问笔录。

            湖南省万木汇生物质燃料有限责任公司

           “6·21”高处坠落事故调查组

2020年9月30日

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湖南省万木汇生物质燃料有限责任公司

“6·21”高处坠落事故直接经济损失明细

单位：万元

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