津市市医疗保障局关于对市十七届人大六次会议第20号建议的回复

陈克彬代表：

您提出的《关于加强全市“两病”患者门诊医保资金保障的建议》收悉，经市人民政府研究决定，并报市人大常委会同意，本建议由市医保局具体承办，现回复如下：

一、政策现状

按照国家医保局、财政部、卫健委、药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和湖南省医保局、财政厅、卫健委、药监局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）文件规定：城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在协议基层医疗机构就诊时，符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线按70%的比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元，通过普通门诊统筹基金支付。

2020年津市城乡居民医保“两病”患者医保待遇保障7565人次，享受医保待遇81.85万元（其中高血压患者3539人次，享受医保待遇19.23万元；糖尿病患者4026人次，享受医保待遇62.62万元），医保费用均已在就诊基层医疗机构实行即付即补，足额支付保障到位。

二、建议答复

1.关于“进一步加大对街道社区医院的基础性建设力度。重点加强医疗器材设备、医疗队伍人才投入，持续提高基层服务水平，加快基层医疗人才的培养”方面：

医疗保障待遇标准向基层医疗机构倾斜，建立异地就医结算机制，就医后费用直接联网结算，避免来回奔波，为参保患者提供方便，提高基层医疗服务水平。

2.关于“进一步规范城乡居民医疗保障资金的收取和使用管理，使之公开化、透明化”方面：

医疗保障基金按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定使用，仅用于参保人员因病就诊后的医疗费用待遇保障。基金收支严格执行基金专户管理制度，收支两条线，封闭运行。基金的收取由税务部门集中收缴后存入市财政基金专户，医保部门根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划提出用款申请，财政部门根据当月用款计划和上月基金实际支付情况进行审核，将资金从基金专户拨付到基金支出户。按照基金收支预算安排，协议医疗机构将本院报销资料交医保局，经医保局审核股初审、基金监督股二审、基金财务三审认定，分别经分管局长、局长核定签字后，再由基金财务按月拨付给医疗机构，医保基金使用程序公开、透明。

3.关于“进一步完善和提高社区卫生服务医院的核定统筹，确保医保资金分配合理，发展均衡。保障居民就医报销资金，提高社区医疗服务的社会满意度”方面：

医保基金按照“以收定支、收支平衡”的总原则，对各协议医疗机构的基金支付年使用量实行总额控制、节余留用、超支不补、按月结算。基金总额分配根据“年度基金总量，医院的次均费用、前三年服务能力、收治人次数、参保情况、重复住院率、报销比例、医疗费用的可报比，前三年收治人次平均数与前三年参保人数平均数的占比，疾病谱分布因素”等各项指标，进行综合分析、科学测算，与卫健部门商讨拟定“年度医保基金预算方案”，上报市政府、市财政审定，再经过多次研讨、完善、审批同意后正式实行，确保医保基金分配合理，保障居民就医报销资金，提高社区医疗服务的社会满意度。

感谢您对政府工作的关心和支持，欢迎您继续提出好的建议、批评和意见，以便我们今后工作的改进和提高。

津市市医疗保障局

2021年7月19日

承办单位负责人：施华翼

承办单位联系人：雷梅珍

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