津市市医疗保障局关于对市十八届人大三次会议第47号建议的回复

庹进军、贺友才代表：

你们提出的《关于进一步完善城乡居民医疗保险制度的建议》收悉，经市人民政府研究决定，并报市人大常委会同意，本建议由津市市医疗保障局具体承办，现回复如下：

一、政策现状

（一）居民医保制度遵循基本原则及筹资标准。根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）第一章第二条，居民医保制度遵循以下基本原则：1.坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；2.坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；3.坚持互助共济，居民个人缴费和政府补助相结合；4.坚持权益和义务相结合，居民公平享有基本医疗保险待遇；5.坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。（湘政办发〔2022〕67号）第十一条，完善居民医保筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任。每年7月底前由省级医保行政部门会同财政部门按照国家有关政策合理确定下一年度全省居民医保的筹资标准。（湘政办发〔2022〕67号）第六十六条，居民医保的筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和居民医保基金运行情况适时调整。调整方案由省级医保行政部门会同财政部门研究制定。

（二）城乡居民参保原则。按照属地管理原则，居民（含中小学学生及学龄前儿童，相关部门认定的特殊困难人员）在户籍所在地参保；未在户籍所在地参加居民医保的，也可在常住地参加居民医保，并向参保地税务部门申报缴纳居民医保费。

二、建议答复

1.关于“在常德市范围内就医报销比例不一致”的问题。

为落实医疗保障市级统筹改革要求，实现全市医疗保险基金统收统支、规范基金预（决）算管理，确保基金运行安全更可持续。2020年10月，常德市医疗保障局、常德市财政局、国家税务总局常德市税务局联合下发了《常德市医疗保障市级统筹基金预（决）算与收支管理暂行办法》（常医保发〔2020〕23）号文件，正式启动医疗保障市级统筹。根据市级统筹工作要求，全市范围内同一级别医疗机构住院报销比例相同（全常德市范围内医保报销待遇统一，无需转诊备案）。《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）文件第三十一条确定了居民医保基金设置住院起付标准，同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。67号文件第三十三条确定了住院支付比例：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。

2.关于“借鉴商业保险对往年医保没有报销过的居民是否可以给予参保费用上的优惠”的问题。

城乡居民保险是国家基本医疗保险，与商业保险有本质上的不同。不同于商业保险对投保人的健康状态有要求，居民医保作为社会医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享。客观上看，如果将个人缴费与健康状况以及医疗服务利用度挂钩，可能会出现健康人群缴费日益减少、患病人群缴费逐年增多的情况，不利于制度保障功能发挥和长期稳定运行。

3.关于“居民医保参照职工医保设立个人账户”的问题。

城乡居民按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇。城乡居民医保只有一个医保统筹账户，也就是医疗统筹基金，个人缴费部分和财政补贴部分都进入医保统筹基金，不会单独划入医保卡。当参保人生病产生医疗费用需要报销的时候，直接从统筹账户中划拨支付。居民医保基金还可支付政策范围内的普通门诊、慢特病门诊、两病门诊、双通道医药费用。为进一步健全互助共计、责任共担的职工基本医疗保险制度，改革我市职工医保个人账户，2022年12月31日起施行职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则，细则明确从2023年1月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；2023年1月1日前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，改革后个人账户统一按75元/月划入。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您对医保工作给予监督和支持。特此回复！祝您身体健康，工作顺利！

感谢你们对政府工作的关心和支持，欢迎你们继续提出好的建议和意见，以便我们在今后的工作中改进和提高。

津市市医疗保障局

2023年7月27日