津市高新技术产业开发区湖南欣龙非织造材料有限公司“8·11”一般机械伤害
事故调查报告

2023年8月11日19时4分左右，湖南欣龙非织造材料有限公司（以下简称欣龙公司）在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约124万元（不含事故罚款）。

    事故发生后，市委市政府高度重视，立即启动应急预案，应急管理、公安、高新区管委会等部门迅速开展应急救援和善后处置工作，查明事故原因，回应社会关注。

    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，津市市人民政府于2023年8月22日依法成立了由市应急管理局为组长单位，市纪委监委、市公安局、市工信局、市总工会和高新区管委会等有关人员参加的欣龙公司“8·11”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组制定了《湖南欣龙非织造材料有限公司“8·11”一般机械伤害事故调查工作方案》，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、调查取证、综合分析和集中审议等程序，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施。

经调查认定，欣龙公司“8·11”一般机械伤害事故是一起因员工违章操作造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

欣龙公司成立于2014年5月13日，单位类型：是一家有限责任公司。统一社会信用代码：914*************38。法定代表人：潘某。注册资本：捌仟叁佰万元整。公司地址：津市工业集中区团湖大道西侧。经营范围：非织造材料及制品、特殊纤维材料、功能性新材料、复合材料生产销售。

(二)事故发生单位安全管理情况

欣龙公司成立了以付某海为组长的安全生产领导小组，任命了各车间负责人为兼职安全员，建立了企业安全生产责任制，制定了公司各项安全管理制度、设备操作规程及生产安全事故应急预案，对员工进行了安全生产教育和培训，开展了企业内部安全隐患排查，为员工缴纳了工伤保险。但公司未组织开展岗位危险源辨识和评估，未组织制定分切机岗位安全操作规程。

(三)事故发生经过

2023年8月11日16时，欣龙公司员工黄某铁、宋某湘、梁某运、田某洪4人在公司一线车间分切机岗位上中班，黄某铁负责操作分切机，宋某湘、梁某运负责打包、田某洪负责抽插管。18时58分左右，黄某铁、宋某湘、田某洪把需要分切的母卷吊上分切机，在做好插管、穿布、接布架正转到位等准备工作后，开始卷布。19时03分左右，分切机自动停止，黄某铁操作卸料按钮把布卷落到接布架上，随后按接布架反转按钮，将接布架转到居中位置，黄某铁在分切机台与接布架之间把布划断。19时04分左右，黄某铁本应该离开分切机台与接布架中间位置，按接布架反转按钮将接布架反转到位，但黄某铁却继续站在分切机台与接布架中间，背对着接布架控制面板，凭经验用手摸接布架反转按钮，但失误按到了接布架正转按钮，随后接布架朝黄某铁转过来，将黄某铁夹在了接布架和分切机台之间，导致事故发生。

(四)事故现场情况

经现场勘查，发生事故的区域位于该公司一线车间中部分切机位置，该分切机为邵阳纺织机械有限公司（以下简称邵阳纺机公司）生产，由机架、压辊升降机构、取管机构、分切装置、接布架等组成，总功率56.37千瓦，外形尺寸约8800mm*4500mm*4200mm，2015年安装投产，邵阳纺机公司提供产品说明书。接布架控制面板位于分切机北面，距离分切机约40公分，接布架正转到位后，接布架与分切机距离约13公分，接布架居中位置，接布架与分切机距离约27公分，接布架反转到位后，接布架与分切机距离约56公分。通过视频监控查看，事故发生时，黄某铁腰部被接布架和分切机台挤压，事故发生后，黄某铁面朝西，距接布架控制面板约1.3米。

图1事故发生现场，黄某铁划布后，准备按接布架反转按钮。

图2事故发生现场，黄某铁误操作后，接布架朝黄某铁转过来。

图3事故发生现场，黄某铁被分切机台和接布架挤压。

图4事故发生前的接布架控制面板。

图5整改后的接布架控制面板。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：欣龙公司“8·11”一般机械伤害事故造成一人死亡，死者黄某铁，身份证号：430*************16，男，汉族，1975年1月26日出生，欣龙公司分切工，家住津市市毛里湖镇同乐堡村。

直接经济损失情况：2023年8月14日，欣龙公司与死者家属签订了《工伤工亡抚慰补偿协议书》，一次性补偿（丧葬费、抚恤金、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销等）人民币贰拾壹万壹仟贰佰捌拾元玖角伍分（¥211280.95元）。并依据《工伤保险条例》，由工伤保险赔付死者家属壹佰零叁万元（¥1030000元）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6712），该事故直接经济损失：壹佰贰拾肆万壹仟贰佰捌拾元玖角伍分（1241280.95）

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2023年8月11日20时30分，津市高新区党工委副书记刘烽接欣龙公司王某芳电话报告称，公司一员工发生机械伤害事故，已送津市人民医院抢救。

8月11日21时46分，津市高新区管委会安全环保部部长李艳丽电话向津市市应急管理局副局长胡丕波报告事故情况。

8月12日7时50分，津市市应急管理局王友华电话报告常德市应急指挥中心。

8月12日8时52分，津市市应急管理局毛先觉上报应急管理部生产安全事故统计信息直报系统。

(二)事故现场应急处置情况

19时04分，欣龙公司打包工宋某湘看到黄某铁被挤压后，立即按接布架反转按钮，因担心对黄某铁造成二次伤害，随即又按了急停按钮，同时宋某湘叫旁边的梁某运、田某洪报告车间领导并拨打120，随后田某洪报告了车间负责人赵某军。19时08分，赵某军赶到现场后安排梁某运拨打120，同时跟公司领导和设备科报告事故情况，随后组织周边工人拆除接布架油缸固定销，将接布架松开后，把黄某铁抬出来放到平板车上，立即送到厂门口等待120急救车。19时20分，120急救车将黄某铁送往津市人民医院。

2023年8月12日，津市市应急管理局工贸股根据常德市应急管理局的指示，要求欣龙公司将发生事故的分切机工段停工整改。2023年8月20日，经津市市应急管理局现场复核，确认欣龙公司整改到位达到复工条件，并报常德市应急管理局工贸科同意后，欣龙公司发生事故的分切机工段复工。

(三)医疗救治和善后情况

2023年8月11日19时20分，120急救车将黄某铁送往津市市人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。据津市市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，其死亡原因为失血性休克。8月14日，欣龙公司与死者家属签订了《工伤工亡抚慰补偿协议书》，死者由家属安葬。

(四)事故应急处置评估

接到事故报警后，及时启动应急预案，相关部门人员立即赶赴事故现场，事故现场应急处置及时有序，合理有效，未造成次生事故和衍生事故。善后协调工作积极稳妥，经济赔付及时到位，未造成因生产安全事故引发的社会事件，本次事故应急救援处置成功。

三、事故原因分析

（一）直接原因

欣龙公司员工黄某铁违规操作。分切机产品说明书第7点“警示与安全”规定：“设备运转时，禁止呆在设备工作时可移动范围之内；设备运转时，禁止在危险区域操作任何按钮”。黄某铁违反分切机产品说明书规定进行操作，直接造成了此次事故的发生。

（二）其他可能因素排除

事故发生后，通过现场勘查、调取视频监控、询问等，排除他杀的可能。

（三）间接原因

1.欣龙公司未开展危险源辨识和评估：欣龙公司虽成立了安全生产领导小组，开展了日常安全检查以及隐患排查整改工作，但未组织开展危险源辨识和评估，未制定并落实危险源的安全管理措施，特别是未对分切机岗位进行危险源辨识，导致员工不清楚分切机岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

2.欣龙公司未制定分切机岗位安全操作规程：分切机生产厂家虽提供了分切机产品说明书，但欣龙公司未结合本单位实际制定分切机岗位安全操作规程，产品说明书只笼统的提出了警示与安全事项，未对分切机岗位提出具体的安全操作细则，致使员工不清楚分切机的安全操作方法。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（1）欣龙公司未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实本项目危险源的安全管理措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项之规定^[1]。

（2）欣龙公司未制定分切机岗位安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项之规定^[2]。

（二）有关监管部门

津市市应急管理局负责全市工贸企业安全监管工作，2023年1月，津市市应急管理局制定了《2023年度安全生产监管执法计划》（以下简称《监管执法计划》），明确了2023年度工贸行业重点单位检查对象。截止目前，津市市应急管理局检查工贸企业105家，下达相关文书50份，立案6起。其中，对欣龙公司计划执法检查1次，陪同上级领导检查2次，发现问题隐患9个，均已督促整改到位。津市市应急管理局对全市工贸企业的安全监管符合《监管执法计划》监管频次及日常监管要求，但多次检查均未发现该企业未开展危险源辨识、未制定分切机岗位安全操作规程的情况，存在检查不深入、走过场的问题。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。

（三）地方党委政府

 高新区管委会负责对园区生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助市政府有关部门依法履行安全生产监管职责。2023年2月，高新区管委会制定了《津市高新区2023年度安全生产监督检查计划》（以下简称《监督检查计划》），将园区内66家企业列入监督检查计划。截止目前，高新区管委会检查园区企业75家次，下达相关文书14份。其中，对欣龙公司检查2次，聘请第三方安全管家检查1次，发现问题隐患29个，19个已整改到位，剩余隐患正按整改计划进行整改。高新区管委会对园区生产经营单位的安全监督检查符合《监督检查计划》监管频次及日常监管要求，但同样检查多次均未发现该企业未开展危险源辨识、未制定分切机岗位安全操作规程的情况，存在工作不认真、不仔细的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

黄某铁，身份证号：430*************16，男，群众，48岁，湖南欣龙非织造材料有限公司分切工，安全意识淡薄，对作业现场的安全风险认识不足，违章操作，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.陶某明，身份证号：430*************16 ，男，中共党员，42岁，津市市应急管理局工贸股股长，履行安全生产监督管理责任不力，对欣龙公司安全生产工作监督检查不深入，有走过场现象，对该企业安全生产中存在的问题失察，负有监管责任，建议由津市纪委监委进行处理。

2.孟某华，身份证号：432*************16 ，男，中共党员，56岁，津市高新区管委会投资促进与项目推进中心工作人员，欣龙公司联企干部，履行安全生产监督管理责任不力，对欣龙公司安全生产工作监督检查不认真、不仔细，对该企业安全生产中存在的问题失察，负有监管责任，建议由津市纪委监委进行处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.岳某，身份证号：430*************5X ，男，中共党员，湖南欣龙非织造材料有限公司总经理，其作为企业主要负责人未组织制定并实施本单位分切机岗位安全操作规程，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项^[3]，建议由津市市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对岳某实施行政处罚^[4]。

2.付某海，身份证号：420*************19，男，中共党员，湖南欣龙非织造材料有限公司副总经理，其作为企业安全生产分管负责人未组织或参与拟订本单位分切机岗位安全操作规程，未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位危险源的安全管理措施，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

产法》第二十五条第一款第一项、第三项，建议由津市市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对付某海实施行政处罚^[5]。

3.湖南欣龙非织造材料有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，未对生产岗位进行危险源辨识和评估，未制定分切机岗位安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第三项，建议由津市市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对欣龙公司实施行政处罚^[6]。

（四）其他处理建议

今年来，津市高新区先后发生湖南利尔生物发酵产业项目“3·21”一般坍塌事故、湖南欣龙非织造材料有限公司“8·11”一般机械伤害事故，津市高新区管委会未认真落实属地管理责任，对管理区域内安全风险隐患未做到全面排查，督促指导高新区相关部门履行安全监管职责不力，建议津市高新区管委会向津市市委市政府作书面检查，并由津市市人民政府对其主要负责人进行警示约谈。

六、事故主要教训

（一）安全生产基础工作存在不足。开展危险源辨识和制定岗位安全操作规程，是加强本企业安全生产管理非常重要的基础

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

性工作，需要强有力的组织保障和推动才能顺利完成。事故单位欣龙公司没有充分贯彻落实安全生产责任制，以致于企业危险源辨识和安全操作规程方面存在严重缺失。

（二）设备安全技术性能有待提高。分切机产品说明书规定设备运转时，禁止呆在设备工作时可移动范围之内，禁止在危险区域操作任何按钮。说明欣龙公司清楚分切机存在生产安全事故风险隐患，但欣龙公司仅依靠日常安全检查、员工培训教育、口头制止等常规措施来规避风险，并未从设备、技术等方面采取措施，从根本上消除事故隐患。

（三）安全检查存在盲区。欣龙公司虽开展了日常安全检查工作，但对黄某铁多次在危险区域违章操作的情况，未及时发现并制止，致使黄某铁思想上放松了警惕，最终酿成事故。

七、事故整改和防范措施

（一）进一步落实主体责任。事故发生企业要认真吸取事故教训，组织进行一次警示教育，要组织各部门、车间技术力量对企业生产各个岗位、各个环节开展一次全面的危险源辨识和评估，紧密结合各岗位安全特点制定岗位安全操作规程，从设备、工艺、技术方面采取措施，根本上消除事故隐患，提升本质安全水平。其他企业要吸取事故教训，认真梳理安全生产管理过程中的不足和欠缺，切实落实企业安全生产主体责任。

(二)进一步加强安全监管。各行业监管部门、镇街进一步明确安全生产监管职责，强化政策引导和技术支撑，督促企业落实构建双重预防机制，提升安全生产整体预控能力，夯实遏制重特大事故的坚强基础。

(三)举一反三，开展专项检查。市应急管理局牵头，联合各镇街、高新区、行业主管部门对我市在工贸企业开展一次专项检查，重点查处企业安全操作规程未制定、危险源辨识与评估不到位、双重预防机制未建立、违章操作等问题，督促企业落实安全生产主体责任，全力维护人民群众生命和财产安全，确保我市安全生产形势稳定向好。

八、附件

附件：1.“8·11”一般机械伤害事故直接经济损失明细

        2.“8·11”一般机械伤害事故调查组成员

附件1

“8·11”一般机械伤害事故直接经济损失明细

                                  单位：万元

附件2

“8·11”一般机械伤害事故调查组成员