津市市医疗保障局关于对市政协十三届四次会议第07号提案的回复

林小琼、任卜子、胡振彬委员：

你们提出的《关于有效防范医保基金流失的建议》收悉，经市人民政府研究决定，并经政协津市市委员会同意，现回复如下：

一、关于“统筹做好基金决算”的问题

（一）规范基金预决算管理。为全面贯彻落实国家、省、常德市医疗保障工作精神，积极配合三医联动改革，坚持按照“以收定支、收支平衡、结余合理留用”的原则，编制医保基金年度预决算方案。在制定基金预决算方案前，采取调研、召开座谈会等形式，反复征求医疗机构意见，对预决算方案进行科学论证，实行分项、分段控费、按月结算的办法拨付基金，不断强化预算执行，做好风险预警，避免风险积累。

（二）加大医疗保障政策宣传。医疗保障作为重要的民生工作，政府高度重视，相继在“津市融媒”微信公众号、市人民政府网站、《常德日报》、常德融媒、今日头条等媒体上公开医保政策和工作动向7条。通过医保工作群、参保单位人事群、协议医药机构群、镇（村）医保窗口等内部渠道进行转发与宣传。同时，结合每年4月的打击欺诈骗保集中宣传月和9-12月居民基本医疗保险征缴工作，在各镇（街）、各定点医疗机构、广场等人员密集型场所，开展大范围的医保政策宣传活动2场次。重点宣传医保政策的好处、医保基金规范使用和参加基本医疗保险的重要性，讲解医保基金的使用范围和住院报销的比例等老百姓关心的内容，真正让医保政策家喻户晓，确保国家医保政策全面落实。

（三）促进医疗环境良性发展。2021年我市开始施行DIP支付方式改革，近年来，DIP支付方式改革在我市取得了阶段性成效。通过更科学、更精细的DIP医保支付模式管理，引导医院规范临床医疗行为，提升医疗资源利用效率，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，医保基金的使用效能不断提升。同时，大力加强基础病种设置，其病种分值在所有定点医疗机构实行统一标准，促进医疗机构合理收治，减少大型综合医疗机构对医疗资源的虹吸效应，促使普通病资源向一、二级医疗机构下沉。通过严格分级诊疗，加大转诊审批力度、实行报销比例差异等有效杠杆，发挥对医疗资源的有效管理，进一步促进医疗资源良性发展。

津市市人民政府始终坚持为民宗旨，方便群众的初心不变，探索既符合群众利益，又符合医疗规律的方式，引导异地就医有序留下来。持续推进分级诊疗，促进医疗资源合理分配，让优质医疗资源向基层医疗机构延伸和下沉，方便当地群众就近就医。完善政策措施，充分发挥好政策的杠杆作用，深化改革创新，有力有效保障人民群众生命健康和经济社会发展。

二、关于“强化医保基金监管”的问题

（一）宣传多样化。一是在津市融媒、人民政府网站进行医保基金监管相关法律、法规宣传及政策解读。二是开展打击欺诈骗保普法短视频创编活动，用群众听得懂的方言将“挂床住院、伪造病例、串换药品医用耗材、倒卖药品”等欺诈骗保情况拍摄成实景短视频，在广场、行政服务中心、医疗机构滚动播放，视频内容深入浅出，赢得了群众好评。三是通过开展送《条例》和医保便民惠民政策进街道社区、进企业、进乡村、进服务窗口、进医药机构等“五进”活动，采取集中普法宣讲、解答群众疑惑的方式，提高医保政策、法律法规的知晓率。四是对医保经办工作人员采取业务培训的方式，提高基金监管行政执法水平。对各定点医疗机构医保工作人员进行培训指导，重点对《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》进行解读，社会反响良好。对参保群众，主要采取法规宣传等形式，帮助其提高依法保护自身权益意识，并告知欺诈骗取医疗保障基金行为举报渠道和途径。

（二）监管全覆盖。持续强化基金监管措施，全面启用智能监管系统，将过去事后查处监管转变为事前主动监管。对各定点医疗机构医保工作人员进行培训指导，强化规则意识和风险意识，引导医疗机构合理诊疗、规范收费。1-6月，开展日常稽查定点医疗机构69次、配合完成飞行检查3次，通过智能审核违规扣款1.24万元，完成医疗机构检查全覆盖。

（三）曝光有震慑。通过对全市查处的打击欺诈骗保案例进行梳理，从中选择典型案例进行了公开曝光，对相关违法医药机构造成了强大的震慑效果。1-6月，共发布日常稽查通报1期、集中整治工作通报4期、约谈医疗机构2家，累计拒付、追回基金共计51.53万元，对检查发现的违规问题进行依法处罚或协议处理，有效规范了定点医疗机构医保基金使用行为，进一步维护了医保基金安全。

三、关于“提升医疗服务水平”的问题

为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合力的就医格局，多方面、全方位支持基层医疗机构发展。一是进一步加强了镇（街）、村（社区）医保参保信息查询、登记缴费、信息变更、异地就医备案、医疗救助、医保政策咨询、医疗费用报销等经办服务事项办理，建立医保经办服务基础台账，参保群众在“家门口”就可办理医保业务。二是将39个村卫生室全部纳入医疗保险定点范围，全面上线应用村医系统，确保村卫生室稳妥有序开展门诊统筹业务。三是住院报销政策向基层医疗机构倾斜。乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线标准200元，明显低于二三级医院。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上部分，在基层医疗机构城乡居民医保按不低于85%的比例支付，有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务。四是门诊报销以基层医疗机构为依托。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额350元。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。按照医保相关规定，与医疗机构签订服务协议，通过协议指标控制遏制医疗费用不合理增长。医疗服务协议是行政合同，具有法定约束力和严肃性，是医疗保险制度运行的核心，是维系“以收定支”基本原则的前提，是确保基金安全的基石。

医疗保障事业的发展关乎全体参保人员的民生福祉，事关国家安定、人民幸福，是新时代中国特色社会主义优越性的具体体现，亟需委员们关心支持，也需要全社会的关注和努力。我们坚信，在社会各界的共同努力下，医疗保障事业会紧紧围绕国家总体部署，不断增强人民群众获得感、幸福感。

感谢你们对政府工作的关心与支持，欢迎继续提出好的建议、批评和意见，以便今后政府工作的改进和提高。

津市市医疗保障局

2024年6月28日