湖南鸿鹰生物科技有限公司

“5·24”一般其他伤害事故调查报告

2021年5月24日13时50分左右，湖南鸿鹰生物科技有限公司发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失88万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规规定，2021年5月28日，经请示津市市人民政府授权，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、常德市生态环境局津市分局、市高新技术产业开发区管理委员会为成员单位的湖南鸿鹰生物科技有限公司“5·24”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责此次事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，并委托有资质的鉴定机构协助调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

湖南鸿鹰生物科技有限公司（以下简称鸿鹰公司），成立于2011年11月10日，属其他有限责任公司，法定代表人李**，注册资本****万元整，统一社会信用代码：914307815*********，营业期限：2011年11月10日至2031年11月9日，公司地址：常德市津市市嘉山工业新区，经营范围：研究、开发、生产、销售进出口法律、法规和政策允许的生物产品、食品添加剂（酶制剂）：维生素B12（氰钴胺）；并提供技术推广、咨询服务、购销与此相关的原辅材料，设备配件，废水处理、固废处理、沼气、蒸汽销售、土地、房屋、设备租赁。

（二）事故单位履责情况

鸿鹰公司成立了由李**为组长，李**、周**为副组长，易**、沙*、李**、向**、刘**为成员的安全生产领导小组，明确了各自的安全生产职责，沙*为专职安全员，公司主要负责人和安全生产管理人员，参加了监管部门组织的培训，并取得了常德市应急管理局颁发的安全生产培训合格证书。建立了安全生产责任制，明确了该公司董事长、党支部书记、总经理、工会主席、副经理、安环部、生产部、财务部、供应部、销售部、综合部主任、配电室、班组安全监督员、特种作业人员、分析岗位人员等各岗位安全职责。制定了领导现场带班、安全检查及隐患治理、重大危险源、安全生产奖惩、安全教育培训、安全生产费用提取和使用、设备和设施安全、职业健康、劳动防护用品等安全生产管理制度。制定了液氨、硫酸、叉车、粉尘作业、污水站等各岗位安全操作规程。制定了2021年安全生产培训计划，有培训主题、具体内容、课时、考试并有培训记录。为员工发放了安全帽、雨衣、雨靴、手套、防尘口罩、护目镜等劳动防护用品，有出库单，并有各车间发放明细。制定了火灾事故、液氨泄漏、硫酸泄漏、触电、压力容器、机械伤害、有限空间等安全生产事故应急救援预案，有演练记录、照片，并已报备；公司相关负责人及安环部对各车间进行了安全生产事故隐患排查，并有安全检查台账、有整改期限、有整改前后的对比照片。对津市市应急管理局下达的责令限期整改指令在法定期限内已整改。对常德市生态环境局津市分局下达的责令停产整治通知书有落实。对高新区检查出的安全生产事故隐患按“一单四制”要求予以整改，并完成了销号。

（三）个人履责情况

鸿鹰公司主要负责人李**督促建立了该公司全员安全生产责任制，组织制定了本公司各岗位安全生产规章制度和操作规程，制定安全生产教育培训计划并组织本公司从业人员进行了安全生产教育和培训，每季度按规定督促检查了本公司安全生产工作，组织制定并实施本公司安全生产事故应急救援预案，并参与了演练。制定了安全生产费用提取和使用管理制度，确保了本公司安全生产投入的有效实施，事故发生后及时、如实向相关部门报告了生产安全事故。

二、有关职能部门安全监管情况

1、津市市高新技术产业开发区社会事务局

2021年2月8日，3月19日分别对鸿鹰公司在检查中发现的13处安全事故隐患进行了“一单四制”的交办，并完成了销号审批。

2、常德市生态环境局津市分局

2021年1月22日、3月26日分别对鸿鹰公司进行了现场监察，出具了现场监察记录，显示企业污水站生产运行正常，废气处理塔运行正常。4月3日鸿鹰公司因存在滤渣烘干车间、发酵车间废气收集不彻底，无组织废气排放严重的问题被该局下达责令停产整治通知书，鸿鹰公司于4月11日停止生产。

3、津市市应急管理局

2021年1－5月，会同高新技术开发区、第三方公司对园区企业共开展了100余次安全生产检查。制订并下发了《2021年安全生产监督执法计划》。2021年1月对鸿鹰公司主要负责人进行了有限空间作业专题培训。2020年对该企业进行行政执法检查，对检查出发现的未按要求组织专项应急预案演练，发酵车间内吊装设备防脱落设施已损坏等问题，下达了责令限期整改指令书，该企业在法定期限内已整改完毕。

三、事故发生的经过和救援处置情况

（一）事故发生的经过

2021年5月24日13时30分左右，鸿鹰公司污水处理站操作工韩**看见污水处理站化验室班长胥*提着几个取样瓶前往配水井二楼取样。13时45分左右，该站巡视员李**在巡视中发现配水井二楼的门是开着的，于是前往二楼去关门，发现胥*仰卧在靠门的地面上，就叫了她几声，胥*没回应，仔细一看胥*后脑触地处有血，这时李**就大叫胥*出事了。

（二）事故救援情况

听到李**呼叫后，污水处理站大班长邓**等人就马上跑上二楼，邓**上来后进入配水井房间蹲着抱起胥*的头，发现她后脑有血当场瘫软在地，紧接着该站副站长刘**先后将邓**、胥*抱到室外的平台上。同时韩**拨打了120急救电话，并电话联系公司安环部长易**赶往事发现场，易**到达现场后对胥*采取了人工呼吸等措施，约20分钟后120急救车赶到，急救车把胥*紧急送至津市市人民医院抢救，胥*经抢救无效死亡。

（三）事故现场勘验情况

该配水井分上下二层，整体长10米，宽4.5米，高8.6米，占地面积45平方米。第二层长10米，宽4.5米，高4米，室内净空间180立方米（设备除外），第二层的楼梯设在配水井的北面，由东向西上至二层门口，门宽0.78米，高2.1米，室内由西向东有3个分水箱，废水从厌氧塔输入分水箱再流向好氧池，同时由西向东有3个取样点，每个取样点有一阀门及塑料管，分别是正对门一个，途经一台阶，台阶高度0.23米，取样点离门距离为3.3米，另外两个取样点在进门的左边，距门距离分别是4.3米、4.8米，途径由西向东有一台阶，台阶高度为0.5米，与门距离为1.2米，东北角距离二楼地面约3米处有一直径为0.3米的抽风管直通1#清水洗涤塔。

事故现场地面分别有2#、3#、4#散落的取样瓶、手电筒一把，胥*（死者）面朝上，后脑触地，双腿朝东，呈仰卧状，脑后有一滩尺寸为0.4米×0.35米左右的血迹，血迹离门最近处0.3米。

四、善后处理情况

2021年5月27日，鸿鹰公司与死者家属签定了人民调解协议书，一次性支付胥*工亡补偿金、丧葬费、怃恤金合计人民币88万元整。目前善后处理工作已经完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。

五、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此事故造成1人死亡，死者胥*，女，汉族，45岁，化验室班长，四川省平昌县人，身份证号：51372319760415****。死亡医学证明（推断）书显示。

1.死亡诊断：脑外伤（是由于摔倒引起的）；

2.死亡原因：脑疝形成。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失标准》等规定统计，核定事故造成直接经济损失88万元整（见附表）。

六、事故相关情况

1.死者丈夫李**出具的关于胥*工亡事故处理有关问题证明胥*平时在生活中时常有头晕的现象，死者家属全程监督相关部门对工亡事故调查过程，认定胥*是在工作中摔伤致死，不同意尸检的说明。

2.津市市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中证明胥*死亡诊断是脑外伤，死亡原因是脑疝形成。

3.事故调查组聘请了湖南国康检验检测技术有限公司对事故现场前端、中端、尾端的氨、硫化氢含量进行了三次检测，出具的检测结果氨的最高含量为0.05mg/m³，硫化氢最高含量为0.017mg/m³，均未超过《工作场所有害因素职业接触限值》（GB2.1－2019）工作场所空气化学有害因素职业接触限值氨20mg/m³、硫化氢10mg/m³的国家标准。

4.通过调查询问死者工友，王**、王**、李**、刘**证明胥*前段时间请假回四川老家探亲，找工友顶班事发当天是在连续工作后跟工友还班，且平时精神状态不是很好。

七、事故原因和事故性质

因事故现场没有监控摄像和目击证人。

1、根据死者丈夫李**出具的《关于胥*工亡事故处理有关问题》说明中证明胥*平时在生活中时常有头晕的现象，死者家属全程监督相关部门对工亡事故调查过程，认可胥*是在工作中摔伤致死，不同意尸检的说明，证明胥*平时在生活中时常有头晕的现象。

2、根据津市市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中胥*死亡诊断是脑外伤，死亡原因是脑疝形成，证明胥*是脑外伤，死亡原因是脑疝形成。

3、根据湖南国康检验检测技术有限公司对事故现场前端、中端、尾端的氨、硫化氢含量  进行了三次检测，出具的检测结果氨的最高含量为0.05mg/m³，硫化氢最高含量为0.017mg/m³，均未超过《工作场所有害因素职业接触限值》（GB2.1－2019）工作场所空气化学有害因素职业接触限值的氨20mg/m³、硫化氢10mg/m³的国家标准，证明胥**工作场所无硫化氢中毒可能。

4、通过调查询问死者工友，王**、王**、李**、刘**证明胥*前段时间请假回四川老家探亲找工友顶班，事发当天是在连续工作后跟工友还班，证明胥*死亡当天身体比较疲倦。且现场勘验胥*没有受到外物磕碰、击打的痕迹，后脑着地受伤，引发致死。

因此，经调查组认定“5·24”一般其他伤害事故为非生产安全责任事故。

八、其他处理建议

1.尽管该起事故的发生属意外，但深究其原因与企业主体责任落实有关联，建议津市市应急管理局对该企业负责人进行警示约谈。

2.事故调查结束后，建议津市市卫生健康部门对企业落实员工职业病健康情况认真检查，并对企业存在的相关问题作出相应处理。

九、事故的防范及整改措施

（一）鸿鹰公司

1.严格按照国家法律法规加强员工的安全生产教育和培训，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强员工预防事故、辨别风险的能力。

2.做好员工职业健康体检工作。

3.开展生产安全事故隐患排查，要将生产安全事故隐患排查治理制度进一步落到实处。

4.对公司重要位置安装监控设施。

（二）高新区

切实履行属地管理职责，加强辖区企业安全生产指导、协调、监督检查工作，压实企业主体责任，及时消除各类事故隐患，提升企业安全生产管理水平。

附：1.湖南国康检验检测技术有限公司出具的检测报告。

2.国标（GB2.1－2019）工作场所有害因素职业接触限值，第一部分：化学有害因素。

3.死者家属李**，胥*、胥*出具的关于胥*工亡事故处理有关问题的说明。

4.津市市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书和病历内容。

湖南鸿鹰生物科技有限公司“5·24”

一般其他伤害事故调查组

2021年7月29日

附：

湖南鸿鹰生物科技有限公司

“5·24”一般其他伤害事故直接经济损失明细

单位：万元