2021年11月27日8时40分左右，澧县富金商贸有限公司劳务工在湖南省湘澧盐化有限责任公司散湿盐车间旁的空坪内转运次盐包时发生装载车侧翻，造成1人死亡，直接经济损失84万元的一般车辆伤害事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2021年12月7日津市市人民政府依法成立了由津市市应急管理局局长刘康新为组长，津市市应急管理局、津市市公安局、津市市总工会、津市市工业信息化局、津市市襄阳街街道办事处相关人员参加的澧县富金商贸有限公司“11·27”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，核实了人员伤亡和事故造成的直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

1、澧县富金商贸有限公司（以下简称富金公司）

（1）公司基本情况

该公司成立于2016年8月23日，法人代表：***，公司地址：湖南省澧县澧西街道办事处******，属有限责任公司（自然人独资）。注册资本：200万元整，统一社会信用代码：91430723MA4L633***。营业期限：长期。经营范围：高岭土、陶土、瓷砂销售、内河货物运输、普通货物道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可经营活动）。

2020年12月30日，富金公司与湖南省湘澧盐化有限责任公司签立了业务承揽合同，2021年1月1日签订了安全施工协议书。合同、协议书明确了交叉作业过程中的安全职责。2021年11月3日，与湖南省湘澧盐化有限责任公司包装厂签订了劳务承揽协议，负责散湿盐库外堆码的一批约750吨左右次盐清理回收，双方约定工价15元/吨。

（2）公司安全生产管理情况

该公司安全生产主体责任落实不到位。一是现场管理人员***（富金公司湘澧盐化外包工程负责人）对临时聘用的劳务工***、***没有进行安全生产教育和培训。未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施的情况下就安排上岗工作。二是工作中未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

2、湖南省湘澧盐化有限责任公司（以下简称湘澧盐化）

（1）公司基本情况

该公司成立于1989年12月19日，原名为湖南省湘澧盐矿，2011年改制为现名称，隶属湖南省轻工盐业集团，属有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人**华，2021年7月6日在津市市市场监督管理局登记，统一社会信用代码：914307811902429***。营业期限：长期，公司地址：常德市津市市襄阳街办事处盐矿社区。经营范围井盐采选；食用盐、非食用盐的生产、销售；工业无水硫酸钠(芒硝)生产、销售锅炉灰渣综合利用、销售；热力汽销售；盐化产品、食盐添加剂（碘酸钾）生产、销售；塑料制品生产、销售及塑料包装印刷；住宿（仅供分公司使用）；自有房屋租赁；机械加工；邮电代办服务；普通货物装卸、搬运；代办运输业务；饲料添加剂氯化钠的生产销售；海藻提取液的销售及食盐；调味品批发零售；政策允许经营的进出口贸易；物流配送服务；建筑工程维修及安装（依法须经批准和项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司于2021年7月更换法定代表人，2021年11月19日经常德市应急管理局批准更换安全生产许可证，编号：(湘)FM安许证字〔2021〕J302B1号。有效期限：2020年11月20日至2023年11月19日。

（2）公司安全管理情况

该公司成立了由**华为主任，**为常务副主任，**明、*军、**华、**平、**平、*芳为副主任，**元、*波等为成员的安全生产领导小组，明确了各自的安全生产职责，任命*涛、**军等5名同志为公司专职安全管理人员，**武、**润等5名同志为各分厂兼职安全管理人员。公司负责人和安全生产管理人员参加了由监管部门组织的培训，并取得了由常德市应急管理局颁发的安全生产培训合格证书。公司汇编了《全员安全生产责任制》，并于2021年9月1日发布并实施。明确了公司安委会、领导、各职能部门、各分厂、各车间岗位职责。制定了领导带队进行安全生产检查及隐患治理、安全生产奖惩，安全生产教育和培训，安全生产费用提取和使用、职业健康、劳动防护用品等管理制度。制定了承运车辆、叉车、塔吊等各岗位操作规程，并制定了违反管理规定的处罚细则。制定了2021年安全生产培训计划，有员工培训申请表，培训审批表、培训签到卡。培训效果评价表、考试试卷、有培训照片。公司安环部对外包公司作业现场进行了安全生产检查，对发现的安全隐患有下达整改通知书，并已督促整改到位。

（3）个人履责情况

该公司法人代表**华督促建立了公司全员安全生产制度，组织制定了各岗位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施了安全生产教育培训计划，督促检查了该公司安全生产工作，组织制定并实施了安全生产事故应急救援预案，事故发生后，及时、如实向相关部门报告了生产安全事故。

（4）事故装载车基本信息

  事故装载车为3吨柴油叉车（单杆），型号：CPCD30H-BG6，自重4840kg，额定起重量：3000kg,最大起升高度为6000mm，最大起升高度起重量：2000kg，制造商：浙江杭叉工程机械集团股份有限公司。2012年6月投入使用，在投入使用前供应商按湘澧盐化要求取消了叉车货叉，配套了其他属具，即三节6米门架，串杆式起重臂。根据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》规定，该车辆不属于特种设备。

（5）其他情况

*刚，男，汉族，46岁，中共党员，身份证号：43078119751121****，住址：津市市宝悦龙玺西单元**号，湘澧盐化包装厂小包车间综合办主任。事发当天是星期六，*刚休息，在未征得相关领导同意的情况下，私自使用装载车，违反了该公司叉车管理规定“非岗位的操作工严禁操作叉车，叉车外借必须通过主管领导同意之规定”（该公司对装载车的管理与叉车管理相同）。

二、有关职能部门安全监管情况

1、津市市工业和信息化局

对各企业制定并下发了《津市市工业和信息化局2021年安全生产“打非治违”专项实施方案》、《津市市工业和信息化局安全生产“大排查、大管控、大整治”百日行动实施方案》、《津市市工业和信息化局“安全生产月”综合实施主案》、《津市市工业和信息化局安全生产“百日大会战”专项行动实施方案》等一系列加强安全生产工作的文件。截止11月份，共出动136余人次，检查企业948家，检查出存在的隐患和问题147处，下达整改通知书7份。截止目前对湘澧盐化进行了7次检查，在检查中发现问题两处，两处隐患现均已按要求整改到位。

2、津市市襄阳街街道办事处

开展了“强执法防事故”行动和“打非治违”行动，办事处主要领导及班子成员每月带队定期对辖区企业开展安全检查，截止11月共组织执法检查262次，检查生产企业113家。经济处罚1.1万元，责令停产停业1家，排查并消除安全隐患89处。2021年3月10日、2021年6月21日、2021年10月28日三次对湘澧盐化进行了安全生产检查。

3、津市市应急管理局

对全市企业编印了《津市市应急系统安全生产风险辨识与监管指南》工具书，摸清重点企业风险因素，引入第三方机构完成了20家企业的风险隐患排查治理，深入推进了“强执法、防事故”、“专项整治三年行动攻坚”以及岁末年初安全生产百日大会战。载止目前，通过安全生产行政执法系统立案31起，当场处罚723起，处罚金额30.5801万元，责令限期改正905家，责令停产停业整顿1家，吊销行政许可1家。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年11月26日下午5时左右，富金公司民工队队长**夫打电话给湘澧盐化包装厂小包车间综合办主任*刚，因次盐包过高，民工拉不动，请他明天帮忙用装载车把盐包吊一下。

经查，2021年11月27日8时04分，富金公司临时聘请的劳务工**兵、**安开始清理次盐包作业区的编织袋，8时20分*刚到达次盐包作业现场与二名劳务工交流了一下，8时22分*刚前往姜黄盐车间开装载车，8时24分，开始与**安打配合吊盐包。8时30分开始第三吊，当时**安站在次盐堆上负责挂绳，**兵站在离次盐包西南方位约5米的距离清理盐包，8时31分，*刚把起重臂杆上升到离地面约6米左右拉起盐包，由于盐包挂绳压在盐堆中间拉不动，*刚就把装载车倒退，同时把起重臂杆收缩至五米左右，但挂绳压着，还是拉不动。8时31分48秒，装载车的起重臂与盐包、挂绳在拉扯的过程中已形成约20度左右的斜线，加上操作路面不平，装载车此时在晃动，*刚就喊小心，但装载车由于重心不稳引发侧翻，装载车在向左侧翻时，**兵正向左前进一步，致使侧翻时的装载车起重臂击打在其右臂至腹部。

（二）事故应急救援和现场处置情况

事故发生后，*刚马上喊人从散湿盐车间调来一台装载车将压在伤者身上的起重臂吊起来，紧接着给津市市人民医院120打了电话，9时03分120急救车赶到事发现场，9时10分120急救车将伤者紧急送往津市市人民医院抢救，伤者因抢救无效死亡。9时04分，津市市应急管理局等单位相关负责人接到湘澧盐化报案后，立即向津市市委、市政府报告，并及时启动应急预案。

四、善后处理情况

事故发生后，事故相关方积极对死者家属安抚，并进行协商，2021年11月29日双方达成一致并签订了人民调解协议书。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。

五、人员伤亡和直接经济损失情况

1、此事故造成1人死亡，死者**兵，男，汉族，71岁，身份证号：43240219500322****，住址：湖南省津市市灵泉乡鹿山村****，富金公司临时聘用的劳务工。《居民死亡医学证明推断书》显示死亡原因为多发伤。

2、依据《企业职工伤亡事帮经济损失标准》（GB721－1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失84万元（见附件1）。

六、事故原因及性质

通过对事故现场勘验，对当事各方及相关人员的询问笔录，查看事发现场视频监控等情况综合分析，认定事故原因如下：

（一）直接原因

1、他杀可能性的排除，津市市公安局襄阳街派出所执法人员通过现场勘查，询问现场有关人员、查看现场监控，排除了他杀的可能性。

2、作业现场组织不当。一是装载车作业现场道路不平，且湿滑。二是用装载车吊装散盐包无现场指挥。

3、个人安全意识不强。一是死者**兵安全意识淡薄，没有与装载车保持足够的安全距离。二是装载车司机*刚违章操作装载车斜拉物体。致使装载车重心失稳。

（二）间接原因

富金公司未落实安全生产主体责任，主要是未对临时聘请的劳务工进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员提供劳动防护用品。

（三）事故性质认定

经调查组认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故相关单位和责任人员的处理建议

（一）富金公司

未落实安全生产主体责任，未对临时聘用的劳务工进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和操作规程就安排上岗，未对从业人员提供劳动防护用品，对该事故负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由津市市应急管理局对该公司给予行政处罚。

（二）其他处理人员

**兵，男，富金公司临时聘请的劳务工，安全防护意识淡薄，对作业现场的安全风险认识不足，忽视装载车司机提醒，对该事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

*刚，男，湘澧盐化包装厂小包车间综合办主任，在未征得公司领导同意的情况下，私自操作装载车，违反了该公司装载车管理规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议该公司按内部相关制度给予处理。

八、事故防范和整改措施

1、富金公司要认真汲取事故教训，强化企业安全生产管理，进一步落实安全生产主体责任，落实员工的安全生产教育和培训，未经安全培训的从业人员不得上岗作业，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，对从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，加强作业现场的安全管理。

2、湘澧盐化要严格落实大中型企业安全生产主体责任，加大对外包工程作业现场的安全生产巡查力度，严格落实各类车辆的管理制度和操作规程，提高员工的安全意识。

附：富金公司“11·27”一般车辆伤害事故直接经济损失明细

附：

富金公司“11·27”一般车辆伤害事故

直接经济损失明细

单位：万元