2021年11月10日20时20分许，在澧水津市市孟家洲水域上游200米处，浙江中磲环保科技有限公司所属“中磲66”轮工程船附属艇乘载9名工作人员从澧水右岸向左岸横越时，与安乡县潺陵船舶水运有限责任公司所属“湘津市货0116”空载顺航道上行货船发生碰撞，造成5人落水，其中1人溺亡，直接经济损失135万元的一般溺水事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，2021年12月30日，津市市人民政府批准成立浙江中磲环保科技有限公司“11.10”一般溺水事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由津市市应急管理局牵头，津市市公安局、津市市交通运输局、津市市总工会、津市市嘉山街道办事处为成员单位，并邀请中共津市市纪委津市市监察委给予指导，负责此次事故的调查工作。

调查组按照“四不放过”、“科学严谨”、“依法依规”、“实事求是”、“注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，核实了人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、分清了事故责任，对事故责任人（单位）提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

1.安乡县潺陵船舶水运有限责任公司(以下简称安乡公司)

（1）公司基本情况

安乡公司法人代表：周**，公司地址：湖南省安乡县深柳镇深柳社区步行街；国内水路运输经营许可证编号：湘X*****；批准机关及文号：湖南省交通运输厅、长水批〔2011〕***号；经营范围：长江中下游干线及其支流省际普通货船运输；起止日期：2018年4月30日到2023年4月30日止。

（2）公司安全管理情况

公司建立了安全生产管理机构，制定了安全生产责任制，制定并实施了安全教育培训管理制度，建立了安全隐患排查记录表和隐患台账，制定了全年上船现场检查计划，各项安全生产制度和操作规程齐全，且得到了具体落实，按规定进行了安全投入。“湘津市货0116”轮当班驾驶田**未按规定瞭望并及时发现对方船只，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条“船舶在内河航行，应当保持瞭望，注意观察，并采用安全航速航行”之规定。

（3）船舶基本信息

“湘津市货0116”轮（以下简称0116轮）：0116轮经营人为安乡公司，所有人为何**(身份证号：43***************6，住湖南省澧县澧阳街道办事处群玉社区居委会兰江东路**号)。船舶证书：0116轮法定证书齐全有效。该船具有《船舶国籍证书》、《船舶最低安全配员证书》、《内河船舶适航证书》、《内河船舶吨位证书》、《内河船舶载重线证书》，《船舶营业运输证》。船舶航区：湖南省常德市船舶检验局为0116轮核发的《内河船舶适航证书》核定航区为A级航区。事发水域属于B级航区，船舶航行区域符合核定航区要求。

（4）船员情况

根据《船舶最低安全配员证书》要求，该船应配备二类船长、二类驾驶员、二类轮机员各1名，该船有下列人员：

康**，男，1955年4月出生，住址：安乡县大鲸港渔民社区，持有长江统考一类船长职务适任证书（发证机构：湖南省交通运输厅；证书编号：43***************5；航线签注：长江干线；签发日期2021年3月17日）。

田**，男，1968年11月出生，住址：安乡县城关金牛小区。持有非长江统考一类二副职务适任证书（发证机构：湖南省地方海事局；航线签注：湖南内河；签发日期2020年3月4日；证书编号：43***************5）。

汤*，女，1985年6月出生，住址：安乡县三岔河镇合家垸*****号，持有二类轮机员职务适任证书(发证机构：湖南省常德市地方海事局，签发日期2019年2月22日；证书编号：43***************9)。

2.浙江中磲环保科技有限公司(以下简称浙江公司)

   （1）公司基本情况

法人代表周**，统一社会信用代码：91****************。公司地址：中国(浙江)自由贸易试验区舟山市普陀区沈家门街道菜市路***号财富商务楼****室。2021年8月26日，该公司与澧县孟姜垸砂石有限公司签订了机制砂石加工服务协议，同年9月上旬该公司所属“中磲66”号工程船到达澧县孟姜垸砂石采区，并开展砂石碎石加工工作，工作人员13人左右（人员有流动），生产过程中任命李**为主要负责人。

（2）公司安全管理情况

公司安全生产主体责任落实不到位，公司主要负责人履行安全生产职责不到位，带头违反公司安全生产规定，公司《安全生产规定》中第13条规定，“生活船使用时必须穿戴救生衣和安全帽，遵守安全规定，晚上6时后不得使用生活船只”，事故发生时“中磲66”号工程船附属艇船上9人未穿戴救生衣和安全帽，同时晚上8时23分还在使用生活船只且横渡。公司安全生产教育培训不到位，“中磲66”号工程船附属艇驾驶人庄**无证驾驶，违反了公司安全生产工作会议纪要精神第四条之规定，“公司生活用船只严禁无驾驶证人员驾驶，晚上6时后不得使用之规定”。公司安全检查不到位，公司安全检查人员夏*未及时排查生产安全事故隐患，未能制止违反操作规程行为。违反了公司《安全生产规定》第1项“安全检查员负责日常的安全检查工作，发现安全隐患及时汇报给生产经理并监督落实整改措施”之规定。

（3）船舶基本信息

“中磲66”号工程船所有人为浙江公司，法定代表人：周**。船舶证书：法定证书齐全有效，具有《国内航行海船安全与环保证书》、《船舶国籍证书》、《船舶所有权证书》、《船舶起重设备证书》、《入级证书》。“中磲66”号附属艇驾驶人：庄**，男，56岁，身份证号：33***************X，住址：浙江省舟山市普陀区东及镇清浜村后岙路*弄**号，2021年11月5日从浙江老家到“中磲66”号工程船从事炊事员工作，事发时附属艇驾驶人，具有三年以上驾驶经历，无有效船员适任证书。事故中未落水。

（4）乘员情况

李**：男，61岁，身份证号：33***************5，住址：浙江省舟山市定海区马岙镇李家***-*号，“中磲66”号工程船负责人，擦碰前跳水且溺水死亡。

管**，男，53岁，身份证号：33***************3，住址：浙江省临海市邵家渡街道钓鱼亭村*-**号，“中磲66”号工程船工作人员。擦碰前跳水且获救人员。

陈**，男，34岁，身份证号：33***************3，住址：浙江省舟山市普陀区展茅街道晓辉村九队螺门龙门路**号，“中磲66”号工程船工作人员。擦碰前跳水且获救人员。

夏*，男，47岁，身份证号：43***************9，住址：湖南省溆浦县江口镇供销社宿舍，孟姜垸砂石公司安全检查人员。擦碰落水且获救人员。

王**，男，36岁，身份证号：37***************5，住址：山东菏泽市郓城县丁里长镇丁东两队，“中磲66”号工程船工作人员（制砂负责人）。擦碰落水且获救人员。

杨**，男，60岁，身份证号：33***************2，住址：浙江省舟山市普陀区东港街道颐景名苑，“中磲66”号工程船发电机管理员。事故中未落水。

蔡**，男，45岁，身份证号：36***************6，住址：江西省九江市九江县江洲镇槐洲村*组*号，“中磲66”号工程船电焊工。事故中未落水。

谭**，男，30岁，身份证号：50**************8，住址：重庆市巫溪县峰灵镇九龙村*组**号，“中磲66”号工程船工作人员。事故中未落水。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年11月10日9时左右，安乡公司0116轮从沅江港开航空载驶往津市港湘澧盐化码头，20时20分左右，经过澧水孟家洲水域空载顺航道上行，由一类二副田**驾驶，航速11公里，航行灯光、助航设施均开启。20时22分左右，经过澧水孟家洲洲头时，由于受窑坡渡千吨级码头及“中磲66”号工程船的灯光反光的影响，未发现“中磲66”号工程船附属艇。

2021年11月10日20时18分，“中磲66”号工程船9名工作人员在购买完生活用品后持手电筒返回停泊在澧水右岸的附属艇，准备由右岸横越驶往左岸“中磲66”号工程船，开航时，驾驶人庄**及所有乘员均未发现顺航道上行的0116轮，随后，便直线横越驶向左岸距离约180米的“中磲66”号工程船，开航后，庄**见船舱里站着的乘员个子太高挡住了视线，便叫他们蹲下，但受柴油机轰鸣声影响，船舱里站着的几个乘员未听见。约20时23分，“中磲66”号工程船附属艇驶出右岸约20-30米时，站在附属艇上的乘员发现了顺航道上行的0116轮，大喊“倒车、倒车”，听到喊声后，庄**立即采取倒车、左满舵措施避让。同时0116轮发现“中磲66”号工程船附属艇驶出反光阴影部分在航道中横越，当班驾驶田**立即采取双车高速倒车、打右满舵等措施进行避让。两船碰撞前，李**、管**、陈**等3名乘员惊慌失措之下，采取跳水方式逃生，虽然两船都采取了倒车避让，但由于船舶惯性，“中磲66”号工程船附属艇艏部右舷侧与0116轮艏部左舷下侧发生了轻微擦碰，未造成倾覆，惯性导致附属艇另外2名乘员王**、夏*落水后获救。

事故发生后，双方积极地开展自救，落水5人，其中4人当时救起，1人（李**）失踪，11月13日16时45分，李**尸体在事发水域下游500米被打捞上岸。

（二）气象情况（事发水域环境情况）

1、航道情况

事发水域为澧水津市市孟家洲上游约200米水域，有效航宽约60米，设有1座侧面标（16#白标），侧面标离澧水右岸约80米。

2、天气情况

当天多云，气温20℃／8℃，西风2级，能见度低。

3、水文情况

当天澧水津市水位30.93米，水流平缓。

（三）现场勘验情况

0116轮主要技术参数：船舶总长66.80米，船长64.00米，最大船宽13.00米，型深3.06米，空载吃水：0.544米，总吨位993，净吨位298，航区：A级，载货量：1280吨，B级，载货量：1485吨，主机额定功率480KW（240KW×2）。船舶设备：甚高频无线电话1部、对外扩音装置1台。主机、主机2台，舵设备2套，主操舵装置型式为电动液压。该船主机、舵设备、无线电设备、航行设备及信号设备齐全，设备工况正常。

“中磲66”号工程船主要技术参数：船舶总长91米，船长89.80米，船宽25.00米，型深5.20米，空载吃水：3.777米，满载吃水：3.900米，总吨位4423，净吨位3715，航区：沿海，参考载货量：2243吨，无推进装置。

“中磲66”号工程船附属艇：没有船舶登记，主要用于“中磲66”号工程船临时往返靠岸。该艇为玻璃钢材质，船长约6.50米，船宽约2.25米，船深约0.87米，功率约17.65千瓦。该艇未配备号灯号型，未配备助航仪器。

（四）事故救援情况

1、事故信息接报及响应情况

津市市交通运输局接到事故报告后，立即向市安委报告，并启动事故应急预案，津市市交通运输局、津市市应急管理局、津市市公安局、津市市水运事务中心、澧县水运事务中心等单位迅速派员赶赴现场，实施事故水域交通管制、救助打捞落水人员、开展事故调查及善后处理等工作。津市、澧县两地领导亲临现场指导搜救打捞和善后处理等工作。经过津市、澧县、石门等专业救援队40余人全力搜救和打捞，至11月13日16时45分，李**尸体被打捞上岸。

2、善后处理情况

11月15日，在澧县交通运输局、澧县水运事务中心的主持下，三方当事人就此次事故达成民事赔偿协议，死者在津市殡仪馆火化并运回浙江安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，死者李**，男，61岁，依据《企业职工伤亡事故经济损失标准》（GB721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失135万元（见附件）。

　　四、事故原因及性质

　　通过事故现场勘验，对当事人和相关人员的询问笔录，以及调取相关资料等综合分析，认定事故发生的原因如下：

　　（一）直接原因

　　浙江公司“中磲66”号工程船附属艇不具备号灯及其他夜航条件，“中磲66”号工程船附属艇横越时未按规定避让顺航道行驶船，所有乘员均未按规定穿戴救生设施，是造成此次事故的直接原因。

　　（二）间接原因

1.浙江公司安全生产教育培训不到位，“中磲66”号工程船附属艇驾驶人庄**未持有有效船员适任证书，无证驾驶。

2.浙江公司安全检查不到位，公司安全检查人员夏*未及时排查生产安全事故隐患，未能制止违反操作规程行为。

3.安乡公司安全操作不到位，0116轮当班驾驶田**未按规定瞭望并及时发现对方船只。

　　（四）事故性质认定

　　经事故调查组认定，此次事故是一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）给予行政处罚的单位

1.浙江公司：公司“中磲66”号工程船附属艇不具备号灯及其他夜航条件，“中磲66”号工程船附属艇横越时未按规定避让顺航道行驶船，所有乘员均未按规定穿戴救生设施；安全生产教育培训不到位，“中磲66”号工程船附属艇驾驶人庄**未持有有效船员适任证书，无证驾驶；安全检查不到位，公司安全检查人员夏*未及时排查生产安全事故隐患，未能制止违反操作规程行为。以上行为表明浙江公司对此事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，建议由津市市应急管理局给予行政处罚。

2.安乡公司：公司安全操作不到位，0116轮当班驾驶田**未按规定瞭望并及时发现对方船只，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》等有关法律、法规规定，建议由津市市交通运输局给予行政处罚。

（二）建议给予其它处理措施的人员

1.李**：浙江公司“中磲66”号工程船负责人，履行安全生产职责不到位，带头违反公司安全生产规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，但考虑到他在事故中已溺亡，建议不予处理。

2.夏*：浙江公司“中磲66”号工程船兼职安全员，未及时排查生产安全事故隐患，未能制止违反操作规程的行为，违反了公司《安全生产规定》第1项“安全检查员负责日常的安全检查工作，发现安全隐患及时汇报给生产经理并监督落实整改措施”之规定，建议该公司按内部相关制度给予处理。

3.庄**：浙江公司“中磲66”号工程船附属艇驾驶人，未持有有效船员适任证书，无证驾驶，违反了公司安全操作规程，建议该公司按内部相关制度给予处理。

4.田**：安乡公司0116轮当班驾驶，安全操作不到位，未按规定瞭望并及时发现对方船只，违反了公司安全操作规程，建议该公司按内部相关制度给予处理。

六、事故防范措施建议

（一）严格落实生产经营单位安全生产主体责任。特别是分包单位安全生产主体责任，发包单位要加强分包单位安全生产督导，特别是生活船只安全运行的督导，分包单位要正确履行安全生产责任，特别是主要负责人、分管负责人、安全检查人员要履职履责，严肃安全生产管理制度，安全生产操作规程。

（二）强化安全生产教育培训。加强从业人员和管理人员、船舶操作持证上岗人员的安全生产教育培训，杜绝无证上岗，岗位履职履责不到位现象，增强员工安全意识，正确使用劳动防护用品，增强事故预防和应急处置能力。

（三）加强监督管理。水上交通部门要加强水上交通的安全管理，吸取事故教训，认真分析了事故原因，特别是澧县孟姜垸砂石采区要加强采区锚泊、作业船舶（附属交通、工作艇）的安全管理，防止采区锚泊、作业船舶船员不按规定随意驾驶附属艇横越航道接送人员，嘉山街道办事处要加强辖区澧水沿岸巡查，确保作业船舶船员不随意下水。

　　　　　　　　　浙江中磲环保科技有公司“11.10”一般溺水事故调查组    

2022年5月18日